Замена коленного сустава у диабетиков

Лечение суставов

  • Артрит
  • Артроз
  • Остеохондроз
  • Колени
  • Боли в суставах
  • Остальное

Лечение лазером в современной медицине используется в двух случаях. При рассечении тканей во время хирургической операции применяется высокоинтенсивный лазер. Физиотерапия же использует высокоэнергетическое излучение.

Лазеротерапия позволяет производить сложные изменения клеток. Свет лазера изменяет биофизический параметр клеточной мембраны, оказывает воздействие на митохондрию клеток. При нарушении процессов клеточного питания терапия помогает возобновить поступление кислорода к клеткам.

Таким образом, лазеролечение уменьшает отечность поврежденного коленного и иного сустава, стимулирует работу иммунитета, возобновляет восстановительные процессы. Механизм воздействия на организм, независимо от места облучения, связан с активизацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это приводит к уменьшению воспаления и отечности суставов, снятию болевых ощущений и избавлению от проявления аллергической реакции.

Сегодня особой популярностью пользуется иммуностимулирующий эффект, который достигается при низкоинтенсивном воздействии лазером. Физиотерапия широко использует эту возможность при лечении нарушения иммунной системы.

Лазер проникает в ткани на глубину до 13 сантиметров, стимулирует процесс кровообращения, улучшает обмен веществ между клетками, нормализует гормональный уровень. Также современный метод лечения коленного и иных суставов способствует восстановлению, обезболиванию и снятию воспаления.

Благодаря высокой эффективности, такой метод имеет многочисленные положительные отзывы. На данный момент лечение лазером используется не только в медицинских клиниках, но и в домашних условиях. Для этого продаются специальные приборы с подробной и доступной инструкцией.

В ряде случаев можно обойтись без операции. Отличительная особенность колена от тазобедренного сочленения заключается в том, что на ранних стадиях гонартроз может быть сравнительно легко устранён консервативными методами. Если бы он устранялся только протезированием, то с эндопротезами ходили бы почти все пожилые люди.

Здоровый человек не испытывает боли в коленях оттого, что мыщелки постоянно смазываются синовиальной жидкостью, содержащейся внутри сустава. Гонартроз возникает как раз из-за того, что этой смазки становится мало, вследствие чего хрящи трутся друг об друга, как говорится, «на сухую» и быстро истончаются.

Беда в том, что на начальных стадиях боли и соответственно жалоб нет, а когда они появляются, то уже поздно лечится.

Технологии замен КС

Тотальная

Полное замещение частей природного сустава искусственными заменителями. В ходе этой операции удаляются бедренные и большеберцовые мыщелки, и на их место устанавливаются протезы. Иногда бедренные мыщелки оставляют, но сильно обтачивают для того, чтобы эндопротез плотно прилегал к костной ткани и таким образом стабилизировался.

Макет тотального импланта коленного сустава.

Частичная

Частичная замена сустава предполагает замену только одного из мыщелков. Обычно удаляется (обрабатывается) бедренный, который обычно поражается гонартрозом сильнее большеберцового. Иногда мыщелки не затрагиваются вовсе – с них счищается только хрящевая ткань и заменяется прокладкой из гладкого материала, например, медицинского полиэтилена. Процент успешных частичных операций низок в долгосрочной перспективе, поскольку рано или поздно приходится проводить тотальную замену.

Частичная техника.

Ревизионная

Ревизионную замену сустава выполняют в случае возникновения контрактуры при установленном протезе. Показаниями для ревизии могут быть поломка эндопротеза, износ кости в месте его установки, иные причины, приведшие к повторной потере двигательной способности и связанные с состоянием искусственного сустава.

Слева первичная замена сустава, справа вторичная(ревизионная).

Обоих суставов

Замена коленного сустава у диабетиков

Оба сустава заменяют при крайне плохом состоянии хрящевой и костной тканей. Кроме того, замену обоих суставов одновременно выполняют при устранении травм, полученных пациентом в результате техногенной или природной катастрофы. В большинстве случаев рекомендуется одновременная замена обоих суставов, хотя это и связано с повышенными расходами на оплату операции.

Операция на двух суставах сразу.

Дипроспан — инструкция по применению, противопоказания

Замена коленного сустава является наиболее эффективным способом устранения артроза коленного сустава и возвращения человеку двигательной способности. Однако, к сожалению, не все люди, страдающие от этого заболевания, могут получить искусственный КС. Существуют определённые патологические состояния организма, которые не позволяют проводить операцию. Ниже мы расскажем о том, какие противопоказания не дадут пациенту возможности обзавестись новым суставом.

При болезнях сердца высоки риски его отказа во время операции. Особенно опасны сердечные патологии при проведении операции под общим наркозом. Эпидуральная анестезия снижает вероятность фатальной нагрузки на сердце, но при наличии сердечно-сосудистых заболеваний перед принятием решения об установке протеза следует пройти обследование, по результатам которого врач разрешит или запретит протезирование КС.

Сахарный диабет

При сахарном диабете ограничения примерно такие же, как и в случае сердечных патологий. В принципе, эта болезнь не является однозначным противопоказанием. Всё зависит от состояния конкретного пациента. Если эндокринолог по итогам обследования приходит к выводу, что пациента можно оперировать, то проблем обычно не возникает.

Ещё одним ограничивающим фактором является плохое состояние костей. По статистике, это наиболее редко встречающееся противопоказание, затрагивающее всего около 1,5% пациентов. Состояние костной ткани выясняется по результатам рентгенограммы, снимаемой до операции. От прочности костей зависит то, на сколько лет будет установлен искусственный сустав. При недостаточно прочной костной ткани высоки риски скорого ревизионного вмешательства – слабые кости просто не смогут крепко удерживать имплантат.

У каждого третьего пациента есть скрытые инфекционное состояния, это могут быть гланды, мочеполовая система, кожные грибки и т.д. Все это может очен осложнить процесс восстановления.

Взвешивая все плюсы и минусы установки искусственного КС, на наличие указанных противопоказаний следует обращать самое пристальное внимание.

Дипроспан – это известное средство, представляющее группу глюкокортикостероидов, обладающей глюкокортикоидной активностью в высшей степени. Ему присущ следующий ряд эффективных воздействий: борется с воспалением и проявлениями аллергии, является иммунодепрессивным, обезболивающим. Широко применяется дипроспан при артрите, бурсите, артрозе и иных заболеваниях опорно-двигательной системы человека.

Вид препарата дипроспан представляет собой прозрачную, без характерного цвета либо желтоватую, жидкость, содержащую светлые частички. В составе находятся два активных вещества: бетаметазона натрия фосфат и бетаметазона дипропионат, в количестве 2 и 5 миллиграмм соответственно.

Замена коленного сустава у диабетиков

Лекарственная форма выпуска – суспензия в инъекционных ампулках по 1 миллилитру в каждой. Продаются они как поштучно, так и в упаковке по 5 штук. Цена одной ампулы варьируется от 200 до 250 рублей.

Применение дипроспана в зависимости от характера, степени и сложности заболевания может быть различным и включает в себя такие способы введения:

  • Внутримышечное;
  • Внутрикожное;
  • В околосуставные ткани;
  • В синовиальную бурсу;
  • Прямо в сочленение;
  • Внутритканевое.

Введение средства в вену и под кожу запрещены. Доза препарата дипроспан зависит от размера диартроза. В крупные сочленения, при артрите коленного сустава или тазобедренного вводят 1-2 миллилитра, для средних необходимо 1 либо полмиллилитра, в мелкие – половину либо ¼ миллилитра.

Стоит обратить особое внимание на то, что дозировка, продолжительность применения, количество инъекций назначается исключительно врачом, в зависимости от индивидуальных особенностей, которые были предварительно определены лабораторными анализами.

В домашних условиях, прежде чем колоть укол дипроспана, следует тщательно ознакомиться с инструкцией, следить за выполнением правил асептики, а также обязательно встряхнуть ампулу непосредственно перед её вскрытием. После укола важно не употреблять алкогольные напитки, которые являются несовместимыми с данным гормоном и могут привести к негативным последствиям, таким как ухудшение состояния здоровья.

Применяется дипроспан весьма успешно и при ревматоидном артрите. Вводится он внутрисуставно, что позволяет уже в течение последующей пары часов после введения наблюдать позитивный результат: эффективное снятие боли и возвращение подвижности сочленения. Особенно часто используется он при артрите коленного сустава, предоставляя больному возможность вернуться к повседневному более активному способу жизнедеятельности.

Замена коленного сустава у диабетиков

Инъекции дипроспана должны быть использованы с особой осторожностью и внимательностью, с учётом всех возможных противопоказаний и побочных действий.

Применять дипроспан нельзя в случае наличия:

  • Особой чувствительности к любому из компонентов препарата или глюкокортикостероидам вообще;
  • Микозных поражений;
  • Нестабильности соединений суставов;
  • Инфекционного артрита;
  • Заболеваний кожи и поражений её покрова;
  • Системных паразитарных недугов;
  • Инфекционных болезней любого рода;
  • Иммунодефицита;
  • Заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  • Недугов эндокринной системы, диабете;
  • Почечной недостаточности;
  • Поражений сердечно-сосудистой системы.

Некоторые пациенты не решаются на применение дипроспана из-за страха получить побочные эффекты, которые в множественном числе описаны в инструкции, начиная от самых незначительных до серьёзных, вредящих организму. Среди них такие: изменения артериального давления, слабость и вялость в мышцах, задержка воды и отёчность, развитие сердечной недостаточности, негативная реакция желудка и кишечника, которая проявляется болями, метеоризмом, раздражением пищевода, язвенной болезнью, чрезмерное потоотделение;

Инъекции дипроспана способны вызвать неприятные побочные эффекты и реакции со стороны нервной и психической систем, которые проявляются нарушениями сна, бессонницей, подавленным и депрессивным состоянием, частой сменой настроения, повышенной раздражительностью, эйфорией, внезапными вспышками позитивных и негативных чувств.

На современном рынке медицинских препаратов представлено значительное количество аналогов оригинального, как зарубежного, так и отечественного производства. При этом цена бывает совершенно разной, она ничего не обуславливает и не определяет, находясь вне зависимости от страны происхождения лекарства.

Замена коленного сустава у диабетиков

Идентичным по составу средством является Флостерон, продаётся по 200 рублей за 1 ампулку. Важно акцентировать внимание на том, что этот препарат может быть как отечественного, так и иностранного происхождения, из Словении.

Существует также средство, имеющее аналогичное действующее вещество, из Америки и Бельгии, под названием Целестон. Оно выпускается в ампулах, объем которых немного меньший, при этом цена вполне доступная и приемлемая, обычно не превышает 200 рублей за 1 штуку. Допустимо применять Бетаспан, Содем, Депос, в случае если у пациента развился ревматоидный артрит.

Отзывы пациентов

Артур, 60 лет

Болею артритом на протяжении уже нескольких лет, когда появились интенсивные симптомы, лечащий врач прописал Дипроспан для внутрисуставного введения в особо поражённые недугом сочленения. После прохождения курса лечения, который длился 3 месяца, я почувствовал значительное облегчение. Мне делали один укол дипроспана в каждый болезненный диартроз раз в месяц.

Светлана, 56 лет

Несколько лет назад я впервые обратилась к специалисту с жалобами на боль в суставах нижних конечностей. После прохождения разнообразных диагностических исследований, мне поставили диагноз ревматоидный артрит. Слова врача показались мне тогда приговором, а боль в воспалённых соединениях не утихала. Казалось ситуация ухудшалась с каждым днём, особенно сильно беспокоила область левого коленного сустава.

Ревматолог в местной клинике составил комплексное лечение, в которое входили гормональные уколы. По правде говоря, сначала я очень переживала по поводу инъекций и долго не решалась их сделать. Но через некоторое время, когда боль заметно усилилась, я поняла, что другого выхода нет и испробовала Дипроспан.

В условиях реальной жизни эксперименты по испытанию Дипроспана не проводились, потому о влиянии препарата на беременных, а также на кормящих мам и деток, слишком трудно утверждать что-то однозначно.

Следует обратить внимание на такие аспекты, если необходимо сделать укол, а женщина в этот период времени беременна либо же находится на грудном вскармливании:

  • Нельзя отменять проводимую препаратом терапию, в случае наступления беременности;
  • Глюкокортикостеоиды могут проникнуть сквозь плаценту при вынашивании ребёнка и выделиться с грудным молоком при лактации;
  • На последнем триместре беременности, использование Дипроспана представляет особую опасность, как для матери, так и для ребёнка.

Заключение

Замена коленного сустава у диабетиков

Дипроспан при артрите с абсолютной уверенностью можно назвать одним из наиболее мощных, действенных лекарственных средств, которое снимает острую симптоматику в считанные мгновения. Такое его действие является основным и важным, но в комплексной терапии обязательно необходимо применять и другие методы, направленные на восстановление тканей и устранение первичной сущности артрита.

Анестезия

В последние годы хирурги всё чаще отказываются от традиционного усыпляющего наркоза, предпочитая регионарную анестезию. Местное обезболивание не оказывает существенного влияния на сердечно-сосудистую систему, благодаря чему операцию установки эндопротеза КС можно проводить пациентам любого возраста и даже с заболеваниями сердца.

Спинальная анестезия предпочтительнее для всех сторон — хирурга, пациента, анестезиолога.

Механизм действия анестетика заключается в блокировании нервных импульсов, вследствие чего болевые ощущения не передаются по спинному мозгу в мозг головной. Пациент ничего не чувствует во время операции и не может пошевелить нижними конечностями. Особенностью эпидуральной анестезии является полное отключение всех систем организма в нижней его части, включая кишечник. Поэтому для исключения самопроизвольной дефекации на операционном столе непосредственно перед хирургией пациенту ставят клизму.

Лазеротерапия при артрозе коленного сустава: отзывы о лечении лазером

Лекарство Артра — популярное средство для лечения болезней суставов и позвоночника. Этот препарат производится в США фирмой «Unipharm».

Состав лекарственного средства включает всего четыре действующих компонента — хондроитин сульфат, глюкозамин гидрохлорид, метилсульфонилметан, гиалуронат натрия. Каждое из этих веществ имеет определенные функции при лечении болезни.

Упрощённая реабилитация

Хирургическая техника такова, что восстановление после данного хирургического вмешательства протекает не очень обременительно для пациента. Сравним опять же со случаем замены тазобедренного сустава. Эта операция связана с иссечением большого массива мышц, что влечёт за собой значительную кровопотерю.

Поэтому пациент после операции практически не нуждается в гемотрансфузии и восстановительной терапии. В целом реабилитация пациентов с протезом КС занимает меньше времени, чем при установке заменителя тазобедренного сустава. Правильное послеоперационное восстановление полностью устраняет контрактуру и возвращает человеку двигательную способность. На этапе реабилитации необходимо строго соблюдать указания лечащего ортопеда.

Цена замены коленного сустава

Люди, страдающие от гонартроза и нуждающиеся в операции, перед тем, как решиться на операцию, задаются вопросом, сколько стоит установка искусственного заменителя сустава. Разумеется, в условиях рыночной экономики, когда ценообразование является свободным, однозначного ответа не существует. Можно назвать лишь порядок сумм.

Минимальноинвазивные техники операции всегда стоят дороже, но и процесс восстановления существенно легче и быстрее.

Средняя цена замены коленного сустава в российских клиниках составляет около 200 тысяч рублей. Если пациент решит ставить эндопротез за рубежом, ему придётся заплатить существенно больше – примерно 15 тысяч евро. Наверное, не следует пояснять, что это стоимость только установки протеза. Транспортные расходы, затраты на размещение и уход составят отдельную статью.

Расценки на операцию складываются из цены протезов и оплаты труда хирурга. Относительно цены искусственных заменителей КС можно сказать, что они являются, так сказать, штучным товаром, поэтому их стоимость у разных производителей приблизительно одинакова. То есть нет большого смысла изучать предложения разных фирм с целью выбора более дешёвого протеза – в сравнении с общими расходами выгода окажется несущественной. Хотя, в принципе, сэкономить можно.

Другой фактор, влияющий на цену, обусловлен типом операции. Стоимость сильно зависит от того, какая выполняется замена – тотальная или частичная. Очевидно, что полное протезирование оценивается дороже, так как хирургическое вмешательство в этом случае более масштабное. Поэтому при выборе типа операции посоветуйтесь со своим врачом. Может быть, однополюсной техники в вашем случае будет достаточно, и вам придётся заплатить меньшую сумму.

Впрочем, в нашей стране существует возможность получить эндопротез КС при меньших собственных расходах – в рамках так называемой квоты на замену коленного сустава. Если воспользоваться этой возможностью, то сустав заменяется за счёт бюджета обязательной страховой медицины. Ранее госбюджет покрывал всю стоимость, но с 2017 года в этом вопросе произошли изменения.

Как получить квоту на замену коленного сустава?

Согласно обновлённым правилам квота 2017 года предполагает лишь частичное участие госбюджета в лечении пациентов. Это означает, что государство оплачивает только саму операцию и содержание в медучреждении. За эндопротез пациент будет вынужден расплатиться из своего кошелька. Кроме того, заплатить придётся и за эпидуральную анестезию – общий наркоз, как правило, бесплатен, и его стоимость входит в сумму, которую компенсирует государство.

К сожалению, по квоте Вам никогда не поставят имплант последнего поколения из черной керамики, срок службы которой значительно дольше металла. Обратите внимание на разницу в износе поверхностей.

Некоторые категории пациентов даже по новым правилам могут получить искусственный сустав совершенно бесплатно. Речь идёт о людях, решением МСЭК признанными инвалидами по коксартрозу и гонартрозу. И возможность бесплатного лечения связана с длительными очередями на замену сустава. То есть негативный, на первый взгляд, момент может сыграть, как ни странно, положительную роль.

Так за 16 лет изнашивается пластиковая платформа импланта коленного сустава у активного пациента весом 100 кг.

Дело в том, что инвалиды, ожидающие протеза по официально утверждённой ИПР (индивидуальная программа реабилитации), которая была оформлена до 1 января 2015 года, даже в 2017 году освобождаются от оплаты протеза и получают его за счёт бюджета ОМС. А поскольку некоторые очереди в наших клиниках достигают 5 лет, то кое-кто из пациентов может попасть в число «счастливчиков», которым сустав достанется совсем бесплатно. Важный нюанс.

Для получения квоты в 2017 году необходимо предпринять все те же действия, что и ранее. То есть процесс получения разрешения на льготное протезирование остался таким же, как и в прежние годы. Он состоит из следующих последовательных этапов.

  1. Обращение к хирургу-травматологу в поликлинику по месту жительства за направлением на анализы и рентген-диагностику.
  2. Предоставление истории болезни и результатов диагностики в квотный комитет поликлиники.
  3. Получение в квотном комитете протокола, одобряющего выделение квоты.
  4. Обращение с пакетом документов (личное заявление, протокол квотного комитета, общегражданский паспорт, полис ОМС) в Департамент здравоохранения того субъекта федерации, в котором зарегистрирован пациент.

Департамент рассматривает обращение в течение 10 дней и сообщает претенденту о принятом решении. Если оно положительное, то документы направляются в ту больницу, где будет проводиться операция. Соответствующий персонал медучреждения рассматривает вопрос и в течение 10 дней сообщает пациенту о дате госпитализации. С этого момента можно готовиться к операции.

Где делают замену коленного сустава?

Такие операции уже перестали быть редкостью. Искусственные заменители коленного сустава устанавливаются уже довольно давно, технологии отработаны, методики освоены и отшлифованы. Поэтому сегодня существует достаточно большое количество медучреждений, где осуществляются подобные хирургические вмешательства.

В связи с этим вопрос того, где лучше сделать замену, стоит не очень остро. Протезы устанавливают в Москве, Санкт-Петербурге и во всех крупных областных центрах Российской Федерации. Кроме того, пациент всегда может выехать для получения эндопротеза за рубеж. На установке эндопротезов специализируются клиники в Прибалтике, Чехии, Германии, Швейцарии, Израиле. Если пациент располагает нужными денежными средствами, то у него не возникнет проблем с протезированием.

Барнаульский федеральный центр траматологии, основная специализация — операции по замене суставов.

Другое дело, когда больной намерен получить искусственный сустав бесплатно – в рамках квоты. Здесь ему придётся дожидаться очереди и ложиться на операцию в медучреждение, к которому он прикреплён в системе ОМС. В том случае, если в субъекте федерации отсутствует клиника соответствующего профиля, то пациент направляется в ближайший регион.

Клиника имени Приорова.

Специфика операции коленного сустава заключается в том, что на базе одного и того же медучреждения на только может быть установлен протез, но и выполнена замена связки коленного сустава. Такая необходимость нередко возникает при травматическом повреждении этого элемента опорно-двигательной системы. Пластика передней крестообразной связки (пкс) проводится в областных клинических больницах всех крупных российских городов.

В общем и целом отечественная и мировая медицина вышла на уровень, когда не возникает затруднений с выбором места для госпитализации. Гораздо труднее найти финансирование на операцию или получить искусственный заменитель КС по квоте. Если пациент решит эту проблему, то он практически не ограничивается в возможностях – его с удовольствием прооперируют в любом лечебном учреждении в России или за границей.

Замена коленного сустава и срок восстановления

Длительность реабилитации составляет около 6-8 недель. С этим периодом совпадает срок нетрудоспособности, поскольку очевидно, что на протяжении всего этапа восстановления человек не может исполнять трудовые обязанности. Вообще, если рассматривать вопрос шире, то ситуацию с установкой эндопротеза законодательство регламентирует следующим образом.

Гражданин, ограниченный в передвижениях из-за болезненных ощущений в коленях, должен обращаться в поликлинику по месту жительства. Там по результатам обследования ему выдаётся листок нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней.

Если состояние больного не улучшается, то врачебная комиссия продлевает больничный. При сохранении нетрудоспособности в течение следующих 4 месяцев пациент направляется на обследование в Комиссию медико-социальной экспертизы (МСЭК), где ему присваивается инвалидность с выдачей индивидуальной программы реабилитации (ИПР). Этот документ даёт инвалиду право на хирургическое лечение.

Артромот используется на ранних стадиях восстановления.

После обращения в клинику и установки искусственного КС пациент должен пройти реабилитацию под наблюдением врача-ортопеда. Восстановительный период состоит из следующих этапов.

1. Раннее послеоперационное восстановление.

Продолжительность составляет 10-14 дней. В течение этого времени пациент находится в стационаре и выполняет упражнения из комплекса ЛФК. Больной выполняет движения стопами обеих ног, свободные махи протезированной конечностью, учится ходить на костылях. По истечении времени пребывания в больнице пациент выписывается, восстановление проходит уже дома.

2. Начальное восстановление.

В этот период необходимо выполнять все те же упражнения, что и в клинике, но к ним нужно добавить неглубокие приседания, подъёмы ног из положения «лёжа на животе» и вставание на цыпочки. Продолжительность этапа начального восстановления – 1,5 месяца.

3. Позднее восстановление.

После полутора месяцев реабилитации больной может начинать выполнение тех же упражнений с нагрузкой. То есть приседать и подниматься на цыпочках можно с каким-либо небольшим отягощением. Это укрепит мышцы, что в свою очередь стабилизирует искусственный сустав. Срок позднего восстановления составляет 2 недели.

Очень важно никуда не спешить, чтобы не возникало таких проблем.

С окончанием этапа позднего восстановления, то есть после 2-х месяцев после операции пациент должен показаться врачу и пройти экспертизу в МСЭК. При подтверждении факта устранения контрактуры инвалидность обычно снимается, и человек получает разрешение на трудоустройство.

Лазеротерапия при артрозе коленного сустава: отзывы о лечении лазером

Несмотря на то, что замена коленного сустава объективно улучшает качество жизни человека, люди с диагнозом гонартроза часто сомневаются в необходимости этой операции и не доверяют мнению профессиональных медиков. Для этой категории мы собрали отзывы пациентов, которые уже получили искусственный сустав. Может быть, слова людей, снова способных ходить свободно и без боли, убедят скептиков в целесообразности установки эндопротеза.

Людмила, 59 лет

Я выезжала для установки протеза в Чехию. Клинику выбрал по отзывам на форуме и не ошибся. Анестезиолог просто мастер своего дела. Сделал обезболивание быстро и безболезненно. Сама операция длилась где-то час. Реабилитация заняла двадцать дней, и при возвращении в Москву из самолёта я вышла на своих ногах. Я благодарная доктору Денигеру за его труд и вежливое отношение.

Также к прочтению:

  • Эндопротезирование коленного сустава: полное описание
  • Эндопротезирование коленного сустава: цена и специфика ее формирования
  • Артропластика коленного сустава: самое основное
  • Как определить вывих коленного сустава
  • Влияние тепла на суставы остается под вопросом
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о замене суставов
Adblock
detector