Замена коленного сустава за границей

Показания к имплантации коленного сустава

Посмотрите на рентген, на нем вы видите, до какой степени при запущенном гонартрозе изношен гиалиновый хрящ, обеспечивающий гладкое скольжение суставных поверхностей. Концевые участки костей грубо деформируются нарушая функции сгибания и разгибания конечности вызывая интенсивный болевой синдром.

Сравнение здорового и пораженного сустава.

Ни возраст, ни высокая масса тела не являются основанием для отказа в проведении операции. Процедура противопоказана, если имеются:

  • неконтролируемый сахарный диабет и диабет в стадии декомпенсации;
  • тяжелые пороки сердечно-сосудистой системы;
  • почечные заболевания, характеризующиеся нарушенной азотовыделительной функцией почек (почечная недостаточность и пр.);
  • печеночная и легочная недостаточность 2-3 ст.;
  • любые хронические заболевания в фазе обострения;
  • локальный и общий инфекционно-воспалительный, гнойный очаг;
  • серьезные состояния иммунодефицита;
  • парез или паралич конечностей;
  • тяжелые формы остеопороза;
  • выраженные тромбы в венах нижних конечностей;
  • тяжелые нервно-психические расстройства.

Так может выглядеть рана у диабетика.

До недавнего прошлого хирурги пытались как можно дольше сохранить сустав пациента. Они ставили различные стягивающие скобы, разрабатывали даже специальные гелевые прокладки, которые позволяли хоть как-то обеспечить подвижность при артрозе и других дегенеративных изменениях. Однако в последние годы медицина сделала существенный шаг вперёд.

Появились технологии изготовления качественных искусственных суставов, выполненных из титана и других прочных материалов, способных прослужить на протяжении 30−50 лет и более. Неудивительно, что в последние годы такое эндопротезирование пользуется наибольшей популярностью как в странах Западной Европы, так и в России.

Показаниями к проведению операции по замене сустава являются:

  • сильная деформация колена;
  • деформирующая дисплазия костей;
  • гемофилия;
  • артроз коленного сустава 2 степени;
  • остеоартрит;
  • подагра;
  • гонартроз 3 степени;
  • запущенные хронические артрозы суставов.

Замена коленного сустава за границей

К хирургическому исправлению дефектов коленного сустава(артропластике) врачи рекомендуют прибегать в случаях системных разрушений тканей, при которых консервативные методики лечения демонстрируют очень низку результативность. Такие процессы являются результатом следующих патологий:

  • Болезнь Бехтерева
  • Хронические формы артроза
  • Дистрофия сустава, как осложнение врожденных аномалий, травм или дисплазии
  • Заболевания, возникающие по причине нарушения кровообращения в суставе(ревматоидный полиартрит, остеоартроз, асептический некроз)
  • Инфекционные интоксикации, затяжные воспаления

Также фактором риска для суставов является образ жизни пациента. Интенсивные занятия профессиональным спортом, равно как и ожирение, провоцируют частичное или полное разрушение сустава с выраженным болевым синдромом, который не купируется даже анальгезирующими блокадами.

Ни одна из терапевтических методик не сравнится с операцией«заменой коленного сустава» по показателям эффективности и скорости возобновления двигательной активности, но применять ее в качестве способа генеральной реконструкции костного сочленения можно далеко не во всех случаях. Основаниями для отказа пациенту в операции считаются:

  • Тяжелые формы сахарного диабета
  • Гемофилия и другие заболевания, проявляющиеся нарушением свертываемости крови(коагуляции)
  • Патологические состояния, при которых возникает риск закупорки сосудов кровяными сгустками(сердечно-легочная недостаточность, тромбофлебит, тромбоэмболия)
  • Опухоли любой локализации
  • Острые фазы инфекции сустава
  • Недоразвитие хрящевой и соединительной ткани(дисплазия у детей)

К серьезным осложнениям, вплоть до отторжения имплантата, могут привести и психоневрологические расстройства, при которых наблюдается снижение мышечного тонуса или слабость иммунной системы пациента.

Замена коленного сустава является наиболее эффективным способом устранения артроза коленного сустава и возвращения человеку двигательной способности. Однако, к сожалению, не все люди, страдающие от этого заболевания, могут получить искусственный КС. Существуют определённые патологические состояния организма, которые не позволяют проводить операцию. Ниже мы расскажем о том, какие противопоказания не дадут пациенту возможности обзавестись новым суставом.

При болезнях сердца высоки риски его отказа во время операции. Особенно опасны сердечные патологии при проведении операции под общим наркозом. Эпидуральная анестезия снижает вероятность фатальной нагрузки на сердце, но при наличии сердечно-сосудистых заболеваний перед принятием решения об установке протеза следует пройти обследование, по результатам которого врач разрешит или запретит протезирование КС.

Сахарный диабет

При сахарном диабете ограничения примерно такие же, как и в случае сердечных патологий. В принципе, эта болезнь не является однозначным противопоказанием. Всё зависит от состояния конкретного пациента. Если эндокринолог по итогам обследования приходит к выводу, что пациента можно оперировать, то проблем обычно не возникает.

Ещё одним ограничивающим фактором является плохое состояние костей. По статистике, это наиболее редко встречающееся противопоказание, затрагивающее всего около 1,5% пациентов. Состояние костной ткани выясняется по результатам рентгенограммы, снимаемой до операции. От прочности костей зависит то, на сколько лет будет установлен искусственный сустав. При недостаточно прочной костной ткани высоки риски скорого ревизионного вмешательства – слабые кости просто не смогут крепко удерживать имплантат.

У каждого третьего пациента есть скрытые инфекционное состояния, это могут быть гланды, мочеполовая система, кожные грибки и т.д. Все это может очен осложнить процесс восстановления.

Взвешивая все плюсы и минусы установки искусственного КС, на наличие указанных противопоказаний следует обращать самое пристальное внимание.

Восстановление после операции

Замена коленного сустава за границей

В день проведения операции пациенту следует воздержаться от приема пищи и воды. Для обезболивания используется общий наркоз. Каждый этап эндопротезирования контролируется при помощи компьютерной навигации. Длительность процедуры редко превышает 2 часа.

Этапы артропластики:

  • Введение анестезии.
  • Подготовка пространства под протез. На этом этапе рассекаются кожные покровы, жировая клетчатка и мышц. Сустав освобождается, нервные окончания и связки при этом остаются нетронутыми. Затем извлекаются пораженные участки хрящевой и костной ткани. Образовавшуюся полость дезинфицируют.
  • Установка имплантата. Удаленные фрагменты сустава заменяют протезом. У пациентов старшей возрастной категории конструкция фиксируется цементом, у молодых людей имплантат закрепляется естественным образом по мере роста костной ткани.
  • Закрытие хирургической раны. Операционное поле зачищается от крови и костных осколков, затем обрабатывается антисептиком. Ткани сшивают послойно, постепенно фиксируя дренаж для выведения жидкости.

Операция«замена коленного сустава» выполняется в соответствии с утвержденным хирургом планом, который корректируется по мере выполнения каждого этапа, оценки его результатов и общего состояния пациента.

На протяжении всего восстановительного периода болевой синдром контролируется назначенными врачом анальгетиками. Параллельно принимаются препараты для разжижения крови. Они помогают предупредить образование тромбов в сосудах нижних конечностей. Помимо медикаментозных методик для быстрого возобновления подвижности сустава врачи рекомендуют гимнастику и физиопроцедуры.

Позволяют предупредить атрофию мышц и тугоподвижность имплантированного сустава, а также устранить боли и чувство дискомфорта. Курс ЛФК начинают с первого послеоперационного дня, когда назначается дыхательная гимнастика, статичные напряжения мышц и пассивные движения. Другие упражнения основаны на сгибании-разгибании конечности от малых углов до разворота в 110˚(прогулки, занятия на велотренажере).

Считаются эффективным дополнением основного лечения:

  • Миостимуляция. Электрическая стимуляция мышц и нервных окончаний посредством обработки током определенной силы. Эффективная методика реабилитации пациентов после эндопротезирования, убирает отеки, улучшает циркуляцию крови, расслабляет мышцы, тонизирует организм.
  • Массаж(ручной, аппаратный). Улучшает кровоток, устраняет застои лимфы, ускоряет обменные и регенерационные процессы в тканях

Даже после официального окончания реабилитации следует принимать рекомендуемые врачом лекарства, а также регулярно выполнять предписанные врачом упражнения.

  • Заражение. Инфицированию подвержен разрез и примыкающие к нему ткани. Как правило, недомогания лечатся антибиотиками, в редких случаях может потребоваться удаление поврежденных участков.
  • Тромбообразование. С целью предупреждения закупорки сосудов пациентам рекомендуют носить компрессионные чулки, делать гимнастику и принимать коагулянты. Если прооперированный не соблюдает эти правила, риск возникновения тромбов возрастает многократно.
  • Смещение имплантата. Как и в предыдущем случае, связано с нарушениями пациентом врачебных предписаний. Проблема устраняется посредством повторной операции.
  • Рубцевание протеза. Приводит к ограничению диапазона доступных движений. Необходима хирургическая коррекция.
  • Нарастание интенсивности болезненного синдрома. Обусловлено операционными травмами нервов и сосудов. Терапия подбирается исходя из сложности патологии.

Перед любой операцией, в любой другой области медицины, пациент должен пройти ряд диагностических мероприятий.

В список которых входят:

  • рентгенографическое исследование сустава;
  • магнитно-резонансная и компьютерная томографии повреждённой конечности.

Замена коленного сустава за границей

На сегодняшний день существуют такие виды операций.

  • Пациент может начать ходить по истечении 24 часов после операции;
  • Меньше боли, меньше потери крови по сравнению с традиционной хирургией;
  • Более быстрое восстановление — пациент может через день вернуться домой;
  • Сустав после такой операции прослужит дольше;
  • Во время частичного роботизированного эндопртезирования не повреждаются сухожилия и ткани вокруг колена.

Основные показания

  • гонартроз, сопровождающийся ярко выраженными функциональными нарушениями, стойкой болезненной симптоматикой, вальгусной или варусной деформацией ног;
  • асептический некроз мыщелков бедренной кости;
  • аутоиммунные заболевания, вследствие которых появились дегенерации в суставных тканях, – болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, подагра, ревматоидный артрит;
  • некорректно сросшийся перелом, который нельзя исправить другими методами;
  • врожденные аномалии строения сустава;
  • локальные новообразования в костно-хрящевых структурах колена, которые требуют обязательной резекции.

Очень важен моральный настрой. Пациенты которе верят в свое восстановление приходят в норму быстрее других, это факт!

Речь будет о том, как подготовиться, чтобы после перенесенного эндопротезирования вы легко восстанавливались.

  • Во-первых, начните заниматься лечебной физкультурой, минимум за 2-3 месяца до намеченной процедуры. Лучше, если вы будете посещать занятия под контролем ЛФК-инструктора. Превосходно на повышение выносливости мышц оказывает плавание в бассейне и аквагимнастика, поэтому возьмите это обязательно на заметку.

    Делайте хотя бы минимальные движения.

  • Во-вторых, похудейте, если ваши весовые параметры не соответствуют нормальным значениям. Даже несколькими сброшенными килограммами вы в значительной мере обеспечите себе более гармоничный реабилитационный период, который не будет осложнен лишними нагрузками, отягощающими прооперированный отдел. Снижение веса предельно сократит риск развития неприятных последствий в виде преждевременного выхода из строя протеза.

    С лишним весом: хуже заживает шов, сложнее анестезия, труднее и дольше реабилитация, быстрее износ эндопротеза.

Борьба с вредными привычками. За 3 месяца бросьте курить, исключите прием алкогольных напитков, и больше никогда не возвращайтесь к ним. И первое, и второе – злобные враги, угнетающие естественные возможности организма к регенерации травмированных в ходе операции тканей, в том числе к противостоянию всем возможным интра- и постоперационным негативными явлениями.

Курение замедляет процессы регенерации, откажитесь от него.

Подготовьте свое жилище:

  • Первое, что необходимо сделать, это надежно прикрепить поручни в туалете и ванной комнате, которые будут служить до вашего выздоровления в качестве страховочных элементов.
  • В вашем доме или квартире ничего не должно мешать передвижению и не выступало потенциальной причиной травматизма. Поэтому уберите коврики, телефонные и электрические кабели с полов, предметы мебели стоящие посередине комнат.
  • Чтобы принимать правильную позу при посадке на стул или принятии положения лежа, не сгибая конечность более чем на 90 градусов, надо возвысить все поверхности для лежания и сидения.
  • Все предметы и вещи первой необходимости должны находиться на доступном уровне, чтобы вам не пришло в голову вдруг за ними тянуться, наклоняться, приседать и, не дай бог, становиться на табуреты и прочие подставочные элементы.

Очень полезная в быту вещь.

инфекция протеза

Инфекция одно из самых трудно излечиваемых осложнений.

Почему все эти отрицательные реакции происходят? В основном они обусловлены несоблюдением технологических принципов при постановке имплантата, некорректно подобранным видом протеза, неудовлетворительными условиями в операционном блоке, некачественной реабилитацией, всевозможными травмами конечности на любом сроке после операции и игнорированием исполнения правил, касающихся физического режима.

Подготовка к операции

Основные показания

Замена коленного сустава за границей

2,5-3 месяца, это время, которое необходимо для того, чтобы искусственная конструкция окончательно прижилась и разработалась, а пациент полностью адаптировался к жизни с новым суставом.

Хорошо заживающий шов примерно на 10 день после операции.

Весь восстановительный период может продлиться 2,5-3 мес., а иногда и до полугода. Без реабилитации смысла в пройденной замене коленного сустава нет. Поэтому:

  • не игнорируйте обязательный восстановительно-лечебный процесс, не сокращайте его сроки;
  • проходите физиотерапевтические процедуры и занятия ЛФК;
  • восстанавливайтесь в хорошем профильном медицинском заведении;
  • соблюдайте ограничения и все медицинские рекомендации(хождение на костылях и с тростью, соблюдение угла сгибания конечности и пр.).

Прошло 6 месяцев.

Необходимо всю жизнь соблюдать особенный график физической активности, так сказать, в щадящем режиме. В не являетесь инвалидом, вы – физически здоровый человек, но, имея протез, нуждаетесь в соблюдении правил:

  • не совершать интенсивные махи ногами;
  • глубоко и резко не приседать;
  • не поджимать под себя ноги и не становиться на колени;
  • не прыгать и не спрыгивать с возвышенных объектов;
  • не заниматься командными видами спорта (футбол, баскетбол и пр.);
  • вести активный образ жизни, отдавая предпочтение нетравматичной физкультуре (плавание, скандинавская ходьба, пеший туризм, облегченная езда на велосипеде, аквагимнастика и др.)
  • дозировать нагрузки, не допуская физической перегрузки и рационально комбинируя активность с отдыхом;
  • всегда посещать плановые обследования и т. д.

Операция назначается после прохождения обследования в крайних случаях, ведь несет за собой ряд существенных проблем, среди которых сильная боль и нарушения в функционировании систем и органов человека. Немецкие специалисты перед ее проведением назначаю больному обязательный предоперационный курс, который направлен на снижение этих негативных последствий.

Реабилитация после Эндопротезирования суставов направлена на решение и предупреждения развития следующих проблем со здоровьем:

  • наличие болей после операции;
  • усугубление атрофирования мышц;
  • возникновение проблем с сердечной и легочной системами;
  • нарушение работы желудочно-кишечного тракта;
  • риск инсульта;
  • риск получения инфекционного заболевания через открытую рану;
  • возникновение тромбоза вен.

Грамотная и квалифицированная реабилитация после эндопротезирования суставов позволяет нивелировать все последствия. Немецкие врачи используют для этого инновационные подходы и лучшие медицинские препараты.

Замена коленного сустава - процедура

Эндопротезирование суставов реабилитация — это целый комплекс мер, направленный на восстановление функциональных возможностей больного. В немецких клиниках, как правило, он включает в себя:

  • послеоперационное обезболивание;
  • регулярные занятие лечебной физкультурой;
  • профилактику тромботических осложнений.

Во время проведения послеоперационного обезболивания пациенту назначают курс наркотических и ненаркотических препаратов. Также для профилактики сердечно-легочных заболеваний прописывают сердечные препараты. Обязательной процедурой является легочная ингаляция.

На занятия лечебной физкультурой во время эндопротезирование суставов реабилитация делается основной упор. Квалифицированные специалисты рекомендуют начинать занятия как можно раньше, чтобы избежать стойкого ограничения объема движений. Благодаря ЛФК пациент со временем восстановит оптимальную работу конечности.

Возникновение тромбов является довольно распространенным осложнением, которое в основном настигает пожилых больных. Для этого реабилитация после эндопротезирования суставов включает в себя подкожное введение препаратов, которые не позволяют крови свертываться.

Реабилитация после эндопротезирования суставов включает в себя постепенное прохождение курса лечебной физкультуры. В Германии программа ЛФК разрабатывается индивидуально для каждого больного с учетом его возраста. Однако она обязательно включает в себя такие этапы:

  • нулевой — оказывается минимальная нагрузка на новый сустав в первые дни после операции;
  • первый — реабилитация после эндопротезирования суставов на этом этапе ЛФК позволяет пациенту делать первые самостоятельные движения. Для этого используются различные опорные средства;
  • второй — назначается, когда пациент окреп и чувствует прилив сил. Среди упражнений есть самостоятельное передвижение на небольшие дистанции, а также подъемы по лестнице;
  • третий — заключительный этап ЛФК. Упражнения выполняются дома, но с различными отягощениями.

Стоит отметить, что эндопротезирование суставов реабилитация и ее успех зависит не только от квалификации врачей, но и от желания самого пациента как можно скорее прийти в форму.

Общие примечания

  1. Частичная нагрузка 2 недели с костылями, последующий переход на полную нагрузку и свободную подвижность при отсутствии отёчностей (после консультации с хирургом).
  2. Исключение ротационных усилий под нагрузкой (например: разворот, смена направления движения при опоре на оперированную ногу).
  3. Исключение опускания на колени.
  4. Вставать и садиться при выставленной вперёд оперированной ноге во избежание неконтролируемых нагрузок и форсированных движений.reabilit-posle-endoprotez-kolena2-erc

Реабилитационные мероприятия

1-2-ой послеоперационные дни:

1. Физиотерапия:

  • Лимфодренаж
  • Активно-ассистивная мобилизация коленного сустава до болевого порога
  • Мобилизация из кровати, ходьба с костылями
  • Криотерапия
  • Электротерапия (за исключением постоянных токов)
  • Активирование мышечной накачки при помощи активных сгибаний и разгибаний верхнего голеностопного сустава (профилактика тромбоза)

Вы будете заняты прохождением курса реабилитации ежедневно, по 2 занятия (45 минут каждое), всего около 2 часов в день.

3-6-ой послеоперационные дни:

1. Физиотерапия:

  • Лимфодренаж
  • Активно-ассистивная мобилизация сустава до болевого порога, мобилизация коленной чашечки
  • Двигательная шина
  • Контроль походки
  • Активно-ассистивная мобилизация прилегающих суставов (особенно верхний голеностопный и тазобедренный суставы)
  • Изометрические напряжения разгибательных и разгибательных мышц бедра
  • Криотерапия
  • Электротерапия (за исключением постоянных токов)
  • Автомобилизация в положении сидя (медицинский мяч, доска-«качель»)

Вы будете заняты прохождением курса реабилитации ежедневно, по 2 занятия (45 минут каждое), всего около 2 часов в день.

2-6-ая послеоперационные недели:

1. Физиотерапия:

  • Переход к полной нагрузке, контроль походки
  • Лимфодренаж
  • Мобилизация коленного сустава
  • Мобилизация коленной чашечки
  • Мануальная детонизация мышечных уплотненний и узлов, в первую очередь в четырёхглавой и двухглавой мышцах бедра, а также в трёхглавой мышце голени
  • Проприоцептивная нейромышечная релаксация
  • Двигательная шина
  • Активно-ассистивная мобилизация прилегающих суставов (особенно верхний голеностопный и тазобедренный суставы)
  • Изометрические напряжения разгибательных и разгибательных мышц бедра
  • Криотерапия
  • Электротерапия(за исключением постоянных токов)
  • Автомобилизация в положении сидя (медицинский мяч, доска-«качель»)

2. Тренировочная терапия:

  • Тренировка хождения с использованием антигравитационного тренажера Alter-G (с разгрузкой)
  • Повышенное активирование квадрицепса как базовое укрепление
  • Координационный тренинг (особенно: осевая тренировка ног с рагрузкой опериррованной ноги)
  • Тренировка мышц верхнего голеностопного сустава и пояснично-тазобедренного региона
  • Базовая тренировка на выносливость (внимание: перегрев имплантанта) на эргометре с укорачиваемой длиной педали
  • Дополнительно: стабилизация туловища

Вы будете заняты прохождением интенсивного курса реабилитации ежедневно, по 4 занятия (45 минут каждое), всего около 4 часов в день.

С 7-ой послеоперационной недели:

1. Физиотерапия:

  • Мобилизация коленного сустава (полное выпрямление, сгибание до желательных 120°)
  • Мобилизация коленной чашечки
  • Мануальная детонизация мышечных уплотненний и узлов, в первую очередь в четырёхглавой и двухглавой мышцах бедра, а также в трёхглавой мышце голени
  • Проприоцептивная нейромышечная релаксация
  • Мобилизация операционного шва
  • Активно-ассистивная мобилизация прилегающих суставов (особенно верхний голеностопный и тазобедренный суставы)
  • Изометрические напряжения разгибательных и разгибательных мышц бедра
  • Криотерапия
  • Электротерапия (за исключением постоянных токов)

2. Тренировочная терапия:

  • Достижение оптимальных координационных условий
  • Усиление координационных тренировок (особенно улучшение в фазе опорной ноги)
  • Достижение хорошо развитых силовых возможностей
  • Силовая тренировка в «закрытой кинетической цепи» (например: функциональные выпрямления или приседания с частичной нагрузкой)
  • При отсутствии осложнений: позже также и в «открытой кинетической цепи» (например: выпрямления, сгибания в коленях)
  • Тренинг с возможно минимальными ударными нагрузками.

Вы будете заняты прохождением интенсивного курса реабилитации ежедневно, по 4 занятия (45 минут каждое), всего около 4 часов в день.

Длительность реабилитации составляет около 6-8 недель. С этим периодом совпадает срок нетрудоспособности, поскольку очевидно, что на протяжении всего этапа восстановления человек не может исполнять трудовые обязанности. Вообще, если рассматривать вопрос шире, то ситуацию с установкой эндопротеза законодательство регламентирует следующим образом.

Замена коленного сустава за границей

Гражданин, ограниченный в передвижениях из-за болезненных ощущений в коленях, должен обращаться в поликлинику по месту жительства. Там по результатам обследования ему выдаётся листок нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней.

Если состояние больного не улучшается, то врачебная комиссия продлевает больничный. При сохранении нетрудоспособности в течение следующих 4 месяцев пациент направляется на обследование в Комиссию медико-социальной экспертизы (МСЭК), где ему присваивается инвалидность с выдачей индивидуальной программы реабилитации (ИПР). Этот документ даёт инвалиду право на хирургическое лечение.

Артромот используется на ранних стадиях восстановления.

Как проходит операция по замене коленного сустава

Начинается за несколько недель до даты предполагаемой операции. За это время пациенту необходимо улучшить свою физическую форму, пройти комплексное обследование и медицинское учреждение подберет протез.

Общая подготовка

Направлена на оздоровление организма. Успех этапа полностью зависит от усилий больного, которому необходимо отказаться от вредных привычек, сбросить лишний вес, решить имеющиеся стоматологические проблемы и пройти курс силовых тренировок для мышц торса и рук. Эти действия способствуют подготовке тела к нагрузкам, связанным с адаптацией конечности к имплантату, а также снижению риска осложнений и ускорению процесса реабилитации.

Для корректного составления плана лечения медикам необходимы максимально полные сведения о здоровье пациента. С этой целью проводят:

  • Оценку дееспособности больного
  • Клинические исследования, включая лабораторные анализы крови и мочи, а также медицинскую визуализацию(МРТ, рентгенографию сустава)

Если по итогам обследования выявляют противопоказания, операцию«замена коленного сустава» переносят до стабилизации состояния больного.

Хирургу важно знать мнение специалистов, участвовавших в лечении других заболеваний пациента. Это поможет точно оценить риски операции и вероятность ее успешного завершения. Кроме этого, врачу необходимо передать полный перечень препаратов, принимаемых больным. Ряд медикаментов разжижают кровь, их употребление прекращают не менее чем за 7 дней до даты, на которую назначена имплантация.

Имплантаты последних поколений обладают анатомической формой, благодаря которой максимально воссоздается естественная кинематика природного сустава. Протезы отличаются материалом изготовления, строением и размерами. Имплантат состоит из нескольких компонентов, представляющих собой искусственные аналоги надколенника, а также участков большой берцовой и бедренной костей.

Для производства коленных протезов используют биосовместимые материалы, обладающие повышенной износостойкостью и прочностью. Основным сырьем для суставных имплантатов выступает:

  • Керамика
  • Титановые сплавы или медицинская сталь
  • Пластмассы

Замена коленного сустава за границей

Наилучшие отзывы получают титановые конструкции. Их гарантированный эксплуатационный ресурс составляет 15—20 лет, при аккуратном обращении они могут прослужить и дольше. Протезы из медицинской стали по удобству использования и приживаемости уступают титановым и керамическим аналогам, но благодаря невысокой цене пользуются повышенным спросом. Керамические имплантаты являются оптимальным по стоимости и комфортности для пациента вариантом.

Коленные эндопротезы бывают самых разнообразных конструкций: ротационные, шарнирные, скользящие. Среди них наиболее популярны следующие виды:

  • Одномыщелковые. Их применение оправдано в случаях разрушения небольшого фрагмента сустава(верхнего или нижнего мыщелка). После такой имплантации нога сгибается с максимальной амплитудой.
  • Классический двухсторонний протез с подвижной платформой. Используется для полной замены коленного сустава. Фиксируется на цементную основу.
  • Связанный эндопротез. С его помощью восстанавливают значительные участки костной ткани и поврежденный связочный аппарат сустава.
  • Винтовой. Имеет вид штифта с широкой шляпкой. Вживляется в участок кости, где необходимо восстановить небольшую по площади область хряща.
  • Интерпозиционный. Используется при патологиях хрящевой ткани с сохранением целостности костей.

Размер имплантата подбирается индивидуально с учетом пола и физиологических особенностей пациента. Женские протезы узкие и очень подвижны. Мужские шире и неповоротливее, но благодаря этому выдерживают большие нагрузки.

Перед имплантацией

После успешного прохождения всех подготовительных этапов и выбора протеза пациент поступает в клинику, где его уведомляют о возможных осложнениях и прочих рисках эндопротезирования. Факт получения полной информации о процедуре и подтверждение своего согласия на операцию«замена коленного сустава» пациент письменно фиксирует в специальной анкете.

В каждом конкретном случае подготовка пациента к операции и проведение хирургического вмешательства будут отличаться в зависимости от имеющейся патологии и её стадии. Например, лечение гонартроза 3 степени подразумевает купирование болевых ощущений, выполнение рентгеновских снимков повреждённых конечностей и компьютерной томографии, что позволяет определить степень изменений в костях.

Несмотря на развитие медицинской технологии, эндопротезирование всё еще считается сложной и ответственной операцией. Пациент должен пройти соответствующую подготовку, в том числе полное обследование, которое позволит исключить наличие патологий костей и внутренних органов. Врач должен удостовериться в отсутствии других заболеваний, связанных с повреждением коленных суставов, и лишь после этого можно начинать непосредственно подготовку к хирургическому вмешательству и установке имплантатов.

Противопоказаниями к проведению протезирования коленного сустава считаются:

  • наличие в организме злокачественных опухолей;
  • заболевания печени;
  • ряд психических расстройств;
  • хронические соматические заболевания;
  • существенный лишний вес.

Подготовка к эндопротезированию включает общую коррекцию организма. Пациент проходит осмотр у стоматолога, чтобы исключить наличие кариозных зубов и других бактериальных инфекций, которые в последующем при проведении операции могут попасть в кровь, ослабить организм и привести к тяжелым осложнениям во время восстановительного периода.

Замена коленного сустава за границей

Основные показания

Хирургическое техники

Согласно диагнозу, возрастным и весовым критериям, физическим данным и сопутствующим заболеваниям, специалист выбирает наиболее эффективную тактику имплантации:

  • частичная замена (одномыщелковая) – протезированию подлежит только одна из полукруглых возвышенностей бедренной кости с подлежащим к ней проксимальным фрагментом большеберцовой кости (применяется у пожилых пациентов и у лиц с низкой физической активностью);
  • тотальная операция (полная) – меняется весь коленный сустав, он удаляется полностью, а на его место имплантируется эндопротез;

Неполные имплантаты, устанавливаемые при частичной замене, имеют короткий срок эксплуатации. Такие модели вырабатываются в 2 раза быстрее, чем тотальные конструкции, при этом их потенциал прочности не рассчитан на высокой степени физические нагрузки. Преимущества частичного протезирования состоят в том, что замещается имплантатом только определенная часть сочленения, остальная область остается нетронутой. Таким образом, щадящее вмешательство позволяет сократить сроки реабилитации и перенести восстановительный период относительно легко.

Две техники операции у одного пациента.

Замену коленного сустава проводят под эпидуральным наркозом. Анестезирующий препарат вводят в эпидуральное пространство позвоночника, что вызывает полное блокирование болевой чувствительности нижних конечностей, при этом пациент остается в сознании.

Как хирург видит сустав во время операции.

Этапы классической операции:

  1. Сначала выполняется широкая антисептическая обработка кожных покровов проблемной ноги, после конечность покрывают пленкой.
  2. Дальше хирург совершает разрез мягких тканей на передней стороне колена, аккуратно обнажая пораженный сустав.
  3. После открытия сочленения патологические наросты и свободные костно-хрящевые фрагменты удаляются.
  4. Костные единицы выравнивают по оси, снимаются поверхностные слои с бедренной и большой берцовой кости, затем опиленные компоненты шлифуются.
  5. В большеберцовой кости создается небольших размеров канал, в который погружают заднюю втулку протеза. Этот плоское металлическое или керамическое плато повторяющее геометрию краевого костного участка, с упругой полимерной вкладкой.
  6. На обработанную бедренную кость фиксируется часть эндопротеза, которая по форме имитирует естественные округлости нижнего участка кости бедра.
  7. По окончании процедуры рана обильно промывается, выполняется гемостаз, ставится дренажная система, разрез послойно ушивается по технике узлового шва. Завершает операционный процесс наложение на конечность тугой стерильной повязки.

Хирургический процесс длится в среднем 2 часа. Когда операция по замене коленного сустава окончена, больного на несколько часов переводят в реанимационное отделение. В блоке интенсивной терапии медицинский персонал осуществляет внимательный контроль над всеми жизненными циклами организма. Потом прооперированный человек переводится в обычную палату, где начинают реализовывать комплексную программу реабилитации, специально разработанную для конкретного пациента.

Малоинвазивное эндопротезирование коленного сустава

Общая подготовка

Хрящ, покрывающий костные элементы сустава, со временем деформируется в результате травм, дегенеративных заболеваний или возрастных изменений, и привычные движения начинают вызывать боль. Появление сильного болевого синдрома, ограничение подвижности уже должны стать сигналами к проведению вмешательства.

В целом, замена коленного сустава в Израиле, Германии, США, Китае проводится при таких заболеваниях:

  • артроз
  • деформирующий остеоартроз
  • артрит
  • асептический некроз
  • посттравматические повреждения
  • ревматические заболевания.

Иллюстрация 1

И все же, перед тем, как назначить операцию, врачи в ряде случаев назначают пациенту комплекс манипуляций по устранению проблемы безоперационными методами:

  • разрабатывают индивидуальную программу по снижению веса и изменению образа жизни на более активный;
  • лечат заболевание инъекционно – хондропротекторами и гормональными препаратами;
  • назначают физиотерапевтические и реабилитационные процедуры.

Протезные системы бывают с подвижной или неподвижной платформой, а также предусматривающие сохранение или удаление задней крестообразной связки. Различаются по виду фиксации, она может быть цементной, бесцементной и комбинированной.

  • Подвижные и неподвижные платформы. Большинству пациентов ставят имплантат с амортизирующим вкладышем, который плотно связан с большеберцовым элементом, то есть изделия с неподвижной платформой. Наличие же мобильного вкладыша внутри металлического большеберцового компонента требует хорошего состояния мышечной системы и капсульно-связочного аппарата, в противном случае может произойти смещение протеза.

    Имплантант позволяет осуществлять движения в двух плоскостях.

  • Связанные и несвязанные конструкции. Несвязанные модели имплантируются чаще молодым людям, физически крепким, с удовлетворительным состоянием коленных связок. Связанные, если серьезно поврежден связочный аппарат колена.

    Схема имплантанта.

  • Способы фиксации. Она всегда производится на основе костного цемента.
  • Материалы узла трения. Комбинации пары трения, как металл-полиэтилен, либо же черная керамика-полиэтилен. Металлические части обычно представлены сплавами на основе титана, кобальтохромовыми или стальными сплавами. Керамические протезы в сочетании с высокомолекулярным полиэтиленом имеют лучшие параметры износоустойчивости и долговечности, но по цене они будут подороже, чем системы из классификации металл-полиэтилен. Обычно керамику-полиэтилен ставят пациентам, ведущим активный образ жизни.

    Все чаще применяется керамический бедренный компонент вместо металлического. На изображении степени износа поверхностей. Керамика совершенно не повреждается.

Эндопротезирование коленного сустава выполняется для полного восстановления функции колена, утраченной в результате заболевания, либо травмы. Для страдающих на протяжении нескольких лет от боли и ограничения подвижности в коленях — эндопротезирование становится единственным выходом. Когда человек не в состоянии подняться по лестнице или наклониться, чтобы надеть обувь, то обычная жизнь становиться сплошным преодолением препятствия, а боль заставляет постоянно думать о проблеме в коленях.

  • Обычная хирургическая операция;
  • Полная замена коленного сустава с применением компьютерной навигации;
  • Роботизированная операция по частичной замене коленного сустава;

Производители современных эндопротезов предоставляют возможности выбора компонентов, размеров и вариантов фиксации, что позволяет доктору создать нужную комбинацию эндопротеза, необходимую для лучшего восстановления функции колена. Для достижения стабильности в суставе используются операции с компьютерной навигацией.

  • Максимальная точность установки эндопротеза — является гарантией стабильности колена, полноценной работы и долговечности нового сустава;
  • Обеспечение точного баланса мягких тканей во время операции сокращает время реабилитации;
  • Возможность замены сустава через меньший разрез, по сравнению с обычной операцией, тем самым уменьшая послеоперационную боль.

Частичное эндопротезирование с использованием технологии MAKOplasty — это роботизированная операция, при которой заменяется внутренняя часть коленного сустава. При выполнении операции с помощью роботизированной руки, хирург-ортопед заменяет только изношенную часть коленного сустава, на новую, искусственную часть (частичный эндопротез). Операция подходит для пациентов, испытывающих боль и ограничение движений связанные с частичным повреждением колена.

  • Восстановление хрящевой поверхности коленного сустава с помощью специальной минимально-инвазивной операции;
  • Атероскопическое восстановление сухожилий и хрящей, а также удаления фрагментов кости или хряща, которые могут являться причиной боли в колене;
  • Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты длительного действия — обеспечивают смазку между суставными поверхностями колена;
  • Внутрисуставные противовоспалительные инъекции кортикостероидов;
  • Инъекция аутологичных стволовых клеток, обогащенных золотом;
  • Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами — является еще одним вариантом для молодых пациентов с повреждением хрящей коленного сустава.

Изображение 2

Операции по эндопротезированию выполняются по отработанной методике, а сам процесс обычно занимает не более 2−3 часов. В зависимости от состояния здоровья пациенту проводят спинальную анестезию или дают общий наркоз. В последние годы наибольшей популярностью пользуется именно первый способ обезболивания, который полностью безопасен, при этом пациент остаётся в сознании, но не ощущает какого-либо дискомфорта при установке металлических коленных имплантатов.

Непосредственно операция по эндопротезированию выполняется следующим образом:

  • пациенту проводят обезболивание;
  • изношенный сустав полностью или частично удаляют;
  • убирают поврежденные хрящи и кости;
  • устанавливают протез.

После завершения операции пациент может в зависимости от своего состояния провести в реанимации от нескольких часов до двух-трех дней. Чтобы избежать инфицирования, в послеоперационный период проводят соответствующую терапию антибиотиками, а к восстановительным физиопроцедурам приступают уже на второй день после хирургического вмешательства.

Рекомендации специалистов:

  • не следует перегружать ноги, т. к. это может привести к повреждению протеза и необходимости выполнения новой операции;
  • в послеоперационный период строго запрещается заниматься тяжёлым физическим трудом и активными видами спорта;
  • питание должно быть правильным и максимально сбалансированным, чтобы ускорить восстановление;
  • реабилитация и гимнастика будут включать в себя выполнение различных упражнений на тренажерах.

В отдельных случаях пациенты после проведения операции и в восстановительный период могут ощущать боли и неприятные покалывания в суставе. Им назначают различные болеутоляющие, необходимость приема которых пропадает на 8−10 день после эндопротезирования. При правильном выполнении операции и следовании рекомендациям специалистов подвижность коленного сустава восстанавливается, проходят болевые ощущения, и в последующем пациент может вести полноценную здоровую жизнь.

Перед началом операции, пациенту вводится общий наркоз или местная анестезия (вариант согласовывается с анестезиологом). Специалист производит надрез, после чего вскрывает капсулу сустава, удаляя ткани, тронутые патологией. Далее действия хирурга заключаются в стерилизации срезов, после чего происходит замена нижних и верхних участков большеберцовой и бедренной костей.

Однако специалисты не спешат устанавливать протез сустава, а проводят его тестирования, выясняя при этом его стабильность и подвижность. В случае положительного «поведения» протеза, установку доводят до завершения. Продолжительность операции может длиться от полутора до трёх часов.

Изображение 3

Данный вариант эндопротезирования может быть применим далеко не к каждому человеку. Операция происходит схожим образом, однако размеры надрезов значительно отличаются от размеров надрезов при классическому эндопротезировании. Такой подход более щадящий и существенно сокращает реабилитационный период.

Некоторые клиники оснащены специальным навигационным оборудованием, которое повышает точность в установке искусственных компонентов сустава и осуществлять все стадии балансировки суставных связок, что крайне сложно выполнить без данной системы. В виду высокой стоимости содержания навигационного оборудования, такую операцию могут провести далеко не везде.

Для многих стран, добившихся немалых успехов в ортохирургии, эндопротезирование суставов является привычной практикой. В шестёрку лидеров самых успешных, в данной сфере, государств можно отнести следующие:

  • Финляндия, Израиль;
  • Турция, Южная Корея;
  • Швейцария, Германия.

Среди альтернативных вариантов, работники медицинского туризма рекомендуют Грецию, Украину, Латвию, Беларусь и Россию. Следует уточнить, что государства СНГ являются аутсайдерами среди всех упомянутых.

Сколько длится реабилитация

Хирургическая техника такова, что восстановление после данного хирургического вмешательства протекает не очень обременительно для пациента. Сравним опять же со случаем замены тазобедренного сустава. Эта операция связана с иссечением большого массива мышц, что влечёт за собой значительную кровопотерю.

Поэтому пациент после операции практически не нуждается в гемотрансфузии и восстановительной терапии. В целом реабилитация пациентов с протезом КС занимает меньше времени, чем при установке заменителя тазобедренного сустава. Правильное послеоперационное восстановление полностью устраняет контрактуру и возвращает человеку двигательную способность. На этапе реабилитации необходимо строго соблюдать указания лечащего ортопеда.

При благополучном завершении операции первичный восстановительный период займет порядка 3—4 недель, к полноценной физической активности пациент вернется примерно через 6 месяцев. На следующий день после эндопротезирования прооперированному разрешается вставать на ноги с опорой на костыли или ходунки. Спустя 7—10 дней после имплантации снимают швы, и пациент направляется на амбулаторное лечение.

На начальном этапе реабилитации не стоит подвергать конечность интенсивным нагрузкам. Запрещается бег, быстрая ходьба, сидение с перекрещенными ногами, на низких или слишком мягких креслах. Также не следует поднимать ношу весом более 5 кг.

Замена коленного сустава по квоте

Квота в 2018 году положена официально признанным инвалидам по причине гонартроза. В рамках программы ВМП на получение квоты могут рассчитывать люди, нуждающиеся в ревизионном (повторном) вмешательстве, если первичная процедура была выполнена некорректно, что повлекло за собой осложнения.

Чтобы бесплатно прооперироваться, вам потребуется стать в очередь на замену проблемного коленного сочленения эндопротезом. Что для этого нужно?

  • Сначала вы проходите все необходимые обследования в своей поликлинике, где стоите на учете.
  • Далее полный пакет медицинской документации, включающий все диагностические результаты, выписку из истории болезней, письменное заявление пациента, ксерокопии паспорта, свидетельства ОПС и полиса Обязательного медицинского страхования, заверяет главврач.
  • Затем заверенную документацию отсылают на рассмотрение в квотный отдел местного органа здравоохранения. Там ее изучают и дают согласие, о чем вы будете проинформированы, документы отправляют в клинику, которая специализируется на установке коленных имплантов.
  • Клиника оповещает местный ОЗ о дате хирургического сеанса. Городской орган здравоохранения связывается с вами и вы должны будете прийти и забрать направление на операцию. В направлении будут точно указаны дата запланированного вмешательства и клиника, где вам будет оказана ВМП.

После одобрения местным органом здравоохранения вам потребуется еще ждать от 3 месяцев до 1,5 года, когда пригласят в ту или иную больницу на лечение.

Картинка 4

Согласно обновлённым правилам квота 2017 года предполагает лишь частичное участие госбюджета в лечении пациентов. Это означает, что государство оплачивает только саму операцию и содержание в медучреждении. За эндопротез пациент будет вынужден расплатиться из своего кошелька. Кроме того, заплатить придётся и за эпидуральную анестезию – общий наркоз, как правило, бесплатен, и его стоимость входит в сумму, которую компенсирует государство.

К сожалению, по квоте Вам никогда не поставят имплант последнего поколения из черной керамики, срок службы которой значительно дольше металла. Обратите внимание на разницу в износе поверхностей.

Некоторые категории пациентов даже по новым правилам могут получить искусственный сустав совершенно бесплатно. Речь идёт о людях, решением МСЭК признанными инвалидами по коксартрозу и гонартрозу. И возможность бесплатного лечения связана с длительными очередями на замену сустава. То есть негативный, на первый взгляд, момент может сыграть, как ни странно, положительную роль.

Так за 16 лет изнашивается пластиковая платформа импланта коленного сустава у активного пациента весом 100 кг.

Дело в том, что инвалиды, ожидающие протеза по официально утверждённой ИПР (индивидуальная программа реабилитации), которая была оформлена до 1 января 2015 года, даже в 2017 году освобождаются от оплаты протеза и получают его за счёт бюджета ОМС. А поскольку некоторые очереди в наших клиниках достигают 5 лет, то кое-кто из пациентов может попасть в число «счастливчиков», которым сустав достанется совсем бесплатно. Важный нюанс.

Для получения квоты в 2017 году необходимо предпринять все те же действия, что и ранее. То есть процесс получения разрешения на льготное протезирование остался таким же, как и в прежние годы. Он состоит из следующих последовательных этапов.

  1. Обращение к хирургу-травматологу в поликлинику по месту жительства за направлением на анализы и рентген-диагностику.
  2. Предоставление истории болезни и результатов диагностики в квотный комитет поликлиники.
  3. Получение в квотном комитете протокола, одобряющего выделение квоты.
  4. Обращение с пакетом документов (личное заявление, протокол квотного комитета, общегражданский паспорт, полис ОМС) в Департамент здравоохранения того субъекта федерации, в котором зарегистрирован пациент.

Департамент рассматривает обращение в течение 10 дней и сообщает претенденту о принятом решении. Если оно положительное, то документы направляются в ту больницу, где будет проводиться операция. Соответствующий персонал медучреждения рассматривает вопрос и в течение 10 дней сообщает пациенту о дате госпитализации. С этого момента можно готовиться к операции.

Где делают замену коленного сустава?

Желательно оперироваться в Москве или Санкт-Петербурге в больницах федерального типа при НИИ, там, по сравнению с другими клиниками, практикуют лучшие хирурги России.

Где лучше сделать замену коленных суставов за рубежом? Однозначно,

, цены в клиниках ЧР намного ниже, чем в других знаменитых странах медицинского туризма.

Такие операции уже перестали быть редкостью. Искусственные заменители коленного сустава устанавливаются уже довольно давно, технологии отработаны, методики освоены и отшлифованы. Поэтому сегодня существует достаточно большое количество медучреждений, где осуществляются подобные хирургические вмешательства.

Картинка 5

В связи с этим вопрос того, где лучше сделать замену, стоит не очень остро. Протезы устанавливают в Москве, Санкт-Петербурге и во всех крупных областных центрах Российской Федерации. Кроме того, пациент всегда может выехать для получения эндопротеза за рубеж. На установке эндопротезов специализируются клиники в Прибалтике, Чехии, Германии, Швейцарии, Израиле. Если пациент располагает нужными денежными средствами, то у него не возникнет проблем с протезированием.

Барнаульский федеральный центр траматологии, основная специализация — операции по замене суставов.

Другое дело, когда больной намерен получить искусственный сустав бесплатно – в рамках квоты. Здесь ему придётся дожидаться очереди и ложиться на операцию в медучреждение, к которому он прикреплён в системе ОМС. В том случае, если в субъекте федерации отсутствует клиника соответствующего профиля, то пациент направляется в ближайший регион.

Клиника имени Приорова.

Специфика операции коленного сустава заключается в том, что на базе одного и того же медучреждения на только может быть установлен протез, но и выполнена замена связки коленного сустава. Такая необходимость нередко возникает при травматическом повреждении этого элемента опорно-двигательной системы. Пластика передней крестообразной связки (пкс) проводится в областных клинических больницах всех крупных российских городов.

В общем и целом отечественная и мировая медицина вышла на уровень, когда не возникает затруднений с выбором места для госпитализации. Гораздо труднее найти финансирование на операцию или получить искусственный заменитель КС по квоте. Если пациент решит эту проблему, то он практически не ограничивается в возможностях – его с удовольствием прооперируют в любом лечебном учреждении в России или за границей.

Консервативное лечение

В ряде случаев можно обойтись без операции. Отличительная особенность колена от тазобедренного сочленения заключается в том, что на ранних стадиях гонартроз может быть сравнительно легко устранён консервативными методами. Если бы он устранялся только протезированием, то с эндопротезами ходили бы почти все пожилые люди.

Здоровый человек не испытывает боли в коленях оттого, что мыщелки постоянно смазываются синовиальной жидкостью, содержащейся внутри сустава. Гонартроз возникает как раз из-за того, что этой смазки становится мало, вследствие чего хрящи трутся друг об друга, как говорится, «на сухую» и быстро истончаются.

Беда в том, что на начальных стадиях боли и соответственно жалоб нет, а когда они появляются, то уже поздно лечится.

В Москве операция«замена коленного сустава» обойдется в 150—400 тыс. руб. При чем реабилитация после операции в стоимость не входит, и пациент самостоятельно должен решать вопрос по дальнейшему восстановлению. Цены в немецких клиниках несколько выше, чем в российских медицинских центрах: до 25 тыс. евро.

Изображение 6

Если ранее такие операции по установке тазобедренного или коленного эндопротеза были доступны лишь по-настоящему обеспеченным людям, то сегодня стоимость эндопротезирования существенно уменьшилась. Это позволяет с минимальными затратами решить проблему с ограничением подвижности конечностей и вернуться к полноценной жизни.

В каждом конкретном случае стоимость будет отличаться в зависимости от вида и материала протеза. Экономить на качестве искусственных суставов не рекомендуется, так как простейшие титановые эндопротезы прослужат от силы 5−8 лет, после чего потребуется новая операция, выполнить которую куда сложнее, чем первую.

Изготавливаются эндопротезы из следующих материалов:

  • медицинские сплавы;
  • суперпрочный титан;
  • керамика;
  • полимеры.

Самыми качественными и долговечными считаются керамические искусственные суставы, которые при условии правильно проведенной операции прослужат до 20−25 лет. Обычные протезы из титана в среднем приходится менять через 10−15 лет. На западе используются совершенные и высокотехнологичные эндопротезы, срок эксплуатации которых составляет 20−30 лет, и это с учетом существенной нагрузки на суставы.

В среднем в России имплантат стоит порядка 150 000 рублей, а сама операция по замене коленного сустава стоит 350−400 тысяч. Цены за границей ещё выше. Такая операция в Израиле обойдется в 25 тыс. долларов, а в Германии и Швейцарии — минимум в 50 тыс. евро.

Почему стоит обратиться в«Sankt Augustinus Krankenhaus Düren»?

Иллюстрация 7

Одним из основных направлений деятельности клиники«Sankt Augustinus Krankenhaus Düren» является протезирование коленного сустава в Германии.«Sankt Augustinus Krankenhaus Düren» — крупнейший медицинский центр г. Дюрен, имеющий сертификат с максимальным допуском установки эндопротезов. В этой многоцелевой клинике работают разнопрофильные специалисты высокого класса.

Мы поможем уладить организационные моменты и обеспечим Вам общение с врачами без посредников.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все о замене суставов